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코로나-19 심리방역 치료비 온라인 지원

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신청인 과의 관계 *
신청인 성명 신청인이 본인이 아닐 경우
신청인 연락처
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정신건강의학과 치료 여부 *
외래치료 병원명 현재 치료 중인 경우에만 입력합니다.
입금 계좌정보
치료비 신청 금액 *
치료비 입금 은행 *
치료비 입금 계좌번호 *
치료비 입금 계좌 예금주 *
청구 서류 첨부
주민등록증 * 주민등록증 앞면을 촬영 또는 스캔하여 첨부
주민등록등본 * 주민등록등본을 촬영 또는 스캔하여 첨부
진료비 세부산정내역서
약제비 영수증 촬영본, 스캔본을 첨부하시고, 추후 원본을 제출하셔야 합니다.
치료비 입금 계좌통장 사본 * 통장 1면을 촬영 또는 스캔하여 첨부

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