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2022년 코로나19 심리방역 치료비 지원 온라인 신청

2022년 코로나19 심리방역 치료비 지원 온라인 신청


기본정보
지원대상자 성명 *
지원대상자와의 관계 *
신청자 성명 신청인이 본인이 아닐 경우
신청자 연락처 예)010-123-1234
지원대상자 성별 *
지원대상자 주민등록번호 * 예)900109-1234567
지원대상자 주소 * 우편번호 찾기
지원대상자 연락처 * - - 예)010-123-1234
정신건강의학과 치료 여부 *
외래치료 병원명 현재 치료 중인 경우에만 입력합니다.
입금 계좌정보
치료비 신청 금액 2022년 지원한도액은 연간 최대 20만원입니다.
치료비 입금 은행 *
치료비 입금 계좌번호 *
치료비 입금 계좌 예금주 *
청구 서류 첨부
주민등록증 * 주민등록증 앞면을 촬영 또는 스캔하여 첨부
주민등록등본 * 주민등록등본을 촬영 또는 스캔하여 첨부
진료비(약제비) 계산서 영수증 촬영본, 스캔본을 첨부하시고, 추후 원본을 제출하셔야 합니다.
진료비(약제비) 세부산정 내역서 촬영본, 스캔본을 첨부하시고, 추후 원본을 제출하셔야 합니다.
진료비(약제비) 납입확인서 촬영본, 스캔본을 첨부하시고, 추후 원본을 제출하셔야 합니다.
치료비 입금 계좌통장 사본 * 통장 1면을 촬영 또는 스캔하여 첨부

개인정보취급방침

수집하는 개인정보의 항목

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